kayakaya日記

# 二度目の薬局患者取り違え事件?

医療過誤事件がよく起きるようになったと言うけれど、実際に自分が遭遇したことはどれくらいなんだろうね。僕は、医療現場ではないが、いずれも薬局で患者取り違い事件に遭遇している。

まず、今日の出来事なので2件目から。いつもの薬局で薬の順番待ちをしながら本を読んでいた。名前が呼ばれたような気もしたが、僕と似た名前として聞こえたかもしれないなと思い、ちょっと様子を見てみた。すると、案の定80代ほどの老人がカウンターに薬を受け取りにいった。あぁ僕じゃなかったのね、とまた読書に戻ったのだ。しばらくすると、カウンターの様子がおかしい。どうやら、老人に僕の薬を渡す寸前だったみたい。別の薬剤師が老人の薬を渡すつもりで、老人の名前を呼んだところ、カウンターに座って僕の薬の説明を受けている老人が、はい、と答えていた。おいおい……。その苗字を聞いたが、ぜんぜん僕の苗字とは似ておらず、普通なら聞き間違えない名前だった。それで、その場にいた全員が間違いに気付いたのだった。

その老人の薬の調剤が遅かったりすると、老人は僕の薬をもって帰宅してしまったことになる。もちろん、僕も薬局でもらうべき薬がないことにすぐ気付くし、薬局関係者もミスに気付ける。近くだったら追いかけて発見できるかもだが、田舎では車の送り迎えががほとんどだから、1時間程度は連絡が取れないかもしれない。何かで僕の薬を飲んでしまったらマズイこともある。

でも起きてしまったことは戻せないので、さて、どうしましょう。で、また本当の僕の薬を受け取るために説明を受けたのだけど、謝罪めいたことを一言も言われなかった。ここはまず最初に名前を確認するべきところですよね?と言ったのだが、薬剤師の方に、薬を渡す寸前で気づけたので大丈夫です、と返答されてしまった。何だかなぁ。目の前にいる本人と薬袋の名前があっているか、薬剤師はもちろんのこと患者にも確認してもらうのは、基本のプロセスだと思うのだけどね。この薬局の名誉のために付け加えておくと、この基本のプロセスを踏んでいる薬剤師の方が多いです。

1回目の初めて遭遇した患者取り違い事件は2002年のこと。病院の入力のミスが原因だった。病院が印刷した処方箋の患者情報(氏名とか健保などの情報)が僕と別人だったの。処方内容は僕の薬だったので処方箋をぱっと見ても間違いに気付けなかった。そのまま薬局に行った。初めての薬局だったので保険証を提示したのが幸いになり、そこで処方箋の患者情報の違いが発覚。原因は、僕の前に受診した人のデータがそのまま残っていたので、その人の情報で僕の処方箋を入力したらしい(少し質問して聞いた)。2人とも初診だったため履歴がなく、病院側としては分りにくいケースではある。

別人の肺を切除しました、というようなレベルではないが、この程度の些細な医療ミス?は起こりえる。今のところ些細なのだが、些細そうなものが複数の要素が重なってしまって重大な問題になるかもしれない。

個人的な教訓としては、変だなと思ったら、すぐに医者なり看護師なり医療従事者に言うべきだろう、というくらいかな。でも、これが案外難しいのよねぇ。いやはや。

とにかく、3回目は嫌だけど、単純な頻度では2016年くらいに3回目が起きるかもしれない。病院にも薬局にも行かずにすむなら解決されるので、そちらを目指します、というところで締めたいと思います。